Formularz zapisu na akcje

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor. Wypełniony i podpisany formularz wyślij na biz@vixagames.com


1. Imię i nazwisko (lub pełna nazwa osoby prawnej): *

2. Miejsce zamieszkania (lub siedziba osoby prawnej): *

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

3. PESEL, REGON (lub inny numer identyfikacyjny): *

4. Adres do korespondencji: *

5. Telefon kontaktowy: *

6. Adres e-mail: *

7. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:

8. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej:

9. Status dewizowy: *

* - obowiązkowe

10. Liczba obejmowanych Akcji Serii C: *

11. Cena Emisyjna wynosi 16.36 zł (słownie: szesnaście złotych 36/100 )

12. Kwota wpłaty na Akcje Serii C:

0

13. Forma wpłaty na Akcje Serii C:

rachunek bankowy nr: 26 1140 1111 0000 4818 2600 1003

prowadzony przez: mBank S.A., Oddział Korporacyjny

14. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części: *

* - obowiązkowe

DYSPOZYCJA DEPONOWANIA AKCJI SERII C Vixa Games S.A.

Uwaga: uzupełnienie poniższych pól jest nieobowiązkowe. Brak uzupełnienia poniższych pól nie wpływa na ważność zapisu na Akcje Serii C, jednakże informacje te są niezbędne do wprowadzenia Akcji Serii C do obrotu w Alternatywnym Systemie Obrotu (rynek NewConnect).

Oświadczenie:

* - obowiązkowe

Stwórz PDF do: *

* - obowiązkowe

Pobierz, podpisz elektronicznie PDF i prześlij na biz@vixagames.com

* - obowiązkowe

Instrukcja:
1. Pobierz stworzony PFD
2. Podpisz pobrany PDF jednym z poniższych sposobów
a. Podpisz PDF przez ePuaP: Link do poradnika
b. Podpisz PDF e-dowodem: Link do poradnika
c. lub podpisz w zewnętrznym programie, który był dołączony z Twoim podpisem kwalifikowanym
3. Prześlij podpisany PDF na biz@vixagames.com
4. Poczekaj na odpowiedź zwrotną
5. Opłać swój zapis na akcje